安全生产违法行为行政执法文书

立案审批表

安监管案字(______)第(______)号

案由：广汇美居物流园78死亡事故申请立案

案件来源78死亡事故调查组案件名称广汇美居物流园78死亡事故

当事人单位地址：___________________________电话：_____________

案件基本情况：______年______月______日15：40分，新疆广汇美居物流园一期工程东侧外地下配点室采光井处发生一起高处坠落事，造成1人死亡。事故发生后3家单位(新疆光源电力有限责任公司、新疆建工集团四建、新疆广汇集团)不愿承担事故责任。

处理意见：依据《企业职工伤亡事故报告和处理规定》(国务院75号令)重新调查，并《安全生产违法行为行政处罚办法》对事故责任单位进行处理。

安全生产监察员：_________证号：_____________________年______月______日

审批意见：_______________审批意见：____________

负责人签名：____________负责人签名：____________

______年______月______日______年______月______日

此表一式三联，第一、二联备案，第三联交办案安全生产监察员。