时间：

地点

参加人

被调查人

记录：

调查人(签名)

被调查人(签名)

记录人(签名)

人民调解卷宗文书格式及填写要求详见：

关于调解文书的填写方法和要求

一、关于《人民调解卷宗封面》的使用说明

1、关于“_____________人民调解委员会”的填写。应当注明人民调解委员会的全称。如，济阳县垛石镇XX村人民调解委员会。

2、关于“卷名”的填写。按纠纷当事人+纠纷类型的模式填写，如：××与××之间伤害纠纷、×××与×××之间债务纠纷。

3、关于“卷号”的填写。卷号即卷宗编号，是人民调解协议书的编号，也是人民调解登记本(即台帐)的登记顺序编号。按“____民调字第____号”的模式填写。

4、关于“调解员”的填写。应当填写司法行政机关登记在册的人民调解员的姓名，必须与《人民调解协议书》上签名的“调解员”相同。

5、关于“调解日期”的填写。填写达成协议的真实时间。

6、关于“立卷人”的填写。与前面调解员一样。

7、关于“立卷日期”的填写。回访记录完成后10天内。

8、关于“保管期限”的填写。保管期限分为短期、长期和永久三种。短期卷保管期限为五年，长期卷保管期限为十年。调委会应根据纠纷类型、协议内容和当事人实际情况等因素确定保管期限。

9、关于“备注”的填写。主要是反映跨行政区域纠纷联合调解、公安机关移交调解、审判机关委托调解、政府部门指定调解等一些需要特别说明的事项。