申请时间：年月日

申报信息：

申请人姓名：

创办企业名称：

营业执照号码：

申请人社保号：

申请人身份证号：

申请人联系电话：

申请人银行账号：

审核意见：

失业保险金剩余期限个月一次性领取剩余期限的失业保险金金额元

申请人申明及签名：

我因创业成功自愿一次性申领失业保险金，不再享受领取代缴医保费、一次性丧葬费、抚恤金等其他失业保险各项待遇。

本人签名：

失业保险经办机构审核意见：

盖章

年月日