一、合同名称

二、编号

三、验收日期

四、合同项目概况：************处出行道路及管理道路整治项目(以下简称本工程)施工地点位于********。

本工程主要包含水泥稳定基层、沥青路面、道路标线、路灯照明、电缆敷设、PVC穿线管、排水沟、路缘石、行道树、安全防护网、波形护栏等内容。

本工程于2015年12月22日开工，于2016年2月10日完工。完成合同签订的工程量。

五、合同项目施工(制造)情况：已完成合同约定工程量，我方提供的设备、材料满足合同要求，施工工艺满足合同要求，工程质量满足合同要求。

六、合同执行及结算情况;合同已执行完毕，截止目前支付金额为**********元。

七、验收结论*本合同项目已按合同文件规定的内容(全部/基本)完成，工程质量符合合同、设计和规范要求，质量合格，工程投资控制(合理/基本合理)，合同执行(顺利/基本顺利)，验收资料(齐全/基本齐全)、资料整编(规范、基本规范)并满足验收要求。

八、存在问题及处理要求*

九、保留意见*

十、施工单位自评意见：

施工单位：(盖章)

负责人：

年月日

十一、监理单位评定意见：

监理单位：(盖章)

负责人：

年月日

十二、设计单位评定意见：

设计单位：(盖章)

(若无设计单位可不填写此栏)负责人：

年月日

xx分局评定意见：xx分局：(盖章)

(若为xx分局招标项目则由

分局有关处代表xx分局评定)负责人：

年月日

说明：1、合同项目保修期满验收鉴定书格式参照该格式，相应名称修改使用。

2、“*”项为验收组成员讨论后统一填写，其余项目为施工单位填写。

鉴定必须的资料

该类鉴定需提供的资料包括：

(1)工程设计资料(应包括所有的修改及变更);

(2)施工验收资料(检测数据、试验报告、施工日记、分部分项检验资料);

(3)地质资料;

(4)监理资料;

(5)变更指令。