一、刑事附带民事起诉状(自诉案件用)

自诉人：(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式)

被告人：(同上)

案由：(罪名、赔偿)

诉讼请求：

1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任

2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。

事实和理由：

(写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。)

证据和证据来源，证人姓名和住址：

此致

ΧΧ人民法院

附：本诉状副本份

列明其他证据材料

附带民事诉讼自诉人：

年月日

二、自诉案件附带民事诉讼案件起诉须知

法院管辖范围

您要起诉的案件应当属于基层人民法院受理的一审刑事自诉案件。包括：

1、告诉才处理的案件;

2、被害人有证据证明的轻微刑事案件;

3、被害人有证据证明被告人侵犯自己人身、财产权利的行为应当依法追究刑事责任，而公安机关或检察院不予追究被告人刑事责任且根据《刑事诉讼法》第十九条规定属于基层法院管辖的案件。

起诉材料准备

(一)刑事自诉状(正本一份，并按被告人数量准备相应数量副本)。刑事自诉状应当包括以下内容：

1、自诉人、被告人的姓名、身份证号码、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、职业、文化程度、工作单位和住址;

2、具体的诉讼请求;

3、被告人犯罪事实，包括：行为的时间、地点、手段、情节、危害后果等;

4、呈送法院的名称及具体时间。

如果要提起附带民事诉讼，请提交刑事附带民事自诉状。

(二)刑事自诉人、被告人的相关身份证明材料。

(三)能够证明被告人犯罪事实及犯罪后果的相关证据，包括：

(1)物证、书证;

(2)证人证言;请注明证人与本案关系、地址、联系方式;

(3)被害人陈述;

(4)被告人供述和辩解;

(5)鉴定结论;

(6)勘验、检查笔录;

(7)视听资料。

（四）特别提示

1、刑事自诉案件不交纳案件受理费。

2、自诉案件中由自诉人承认被告人有罪的举证责任。