编号：_______

时间：____________________地点：___________记录人：_____________________

申请人名称：______________地址：___________邮编：_______________________

法定代表人（主要负责人）姓名：_________职务：_________联系电话：________

被申请人名称：_____________地址：__________________________________________

申请人不服被申请人________年_______月_______日作出的______________________________具体行政行为，现申请行政复议。

复议请求：________________________________________________________________________________________________________

事实与理由：______________________________________________________________________________________________________

申请人盖章：____________

______年______月______日

附：有关材料___份