公安局

监视居住决定书

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犯罪嫌疑人：，性别，年龄，住址，单位及职业。

犯罪嫌疑人因，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第条第款之规定，决定在对其监视居住，由负责执行，监视居住期限从年月日起算。

在监视居住期间，被监视居住人应当遵守下列规定：一、未经执行机关批准不得离开住处，无固定住处的，未经批准不得离开指定的居所；二、未经执行机关批准不得会见他人；三、在传讯的时候及时到案；四、不得以任何形式干扰证人作证；五、不得毁灭、伪造证据或者串供。如果被监视居住人违反以上规定，情节严重的，予以逮捕。

年月日

监视居住决定书共3联，分别为公安机关保存、交由犯罪嫌疑人、执行机构。

公安机关保存分为存根和副本二份。存根包括：名称：公安局监视居住决定执行通知书、编号：字〔〕号、案件名称、案件编号、被监视居住人姓名、性别：男/女、年龄：岁、住址、单位及职业、监视居住原因、监视居住地点、起算时间、执行机关、批准人、批准时间、办案人、办案单位、填发时间、填发人。