医疗事故鉴定申请书格式如下：

一、医疗事故鉴定申请书格式：

1、写明申请人的基本情况（包括姓名、出生年月、职业、住址、电话等）；

2、被申请人的基本情况；

3、申请事项；

4、事实和理由；

5、证据材料。

二、范文：

医疗事故索赔申请书

申请人：

被申请人：医院，地址，联系电话。法定代表人（负责人）：姓名：职务医院院长。申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；事实和理由

20ｘｘ年ｘ月ｘ日下午，申请人之子ｘｘｘ（病人）因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至ｘ月ｘ日下午，经检查，诊断为肺血栓，并将病情告知病人。至ｘ月ｘ日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵（已凝固），且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。

1、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即ｘ月ｘ日已经在给病人用肺血栓针（已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证），第三天下午，才检查出病人患的是肺血栓，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。

2、被申请人诊断出病人的病情为肺血栓后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人（即下发病危通知书）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。

3、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。

4、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是肺血栓，过后又不承认（此有病人的亲属及校方、同事的质询为证）。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。

此致

区卫生局

ｘ年ｘ月ｘ日