申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。

法定代表人(负责人)：姓名，职务。

申请事项

1、赔偿申请人经济损失*****元；

2、赔偿申请人精神损害抚慰金****元。

3、……

事实和理由

****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因……(写明事实经过及要求赔偿的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写要求赔偿的理由。关键是写明申请人现在的状况即受到损害的事实)

此致

****县(区)卫生局

申请人：***

**年**月**日

附：证据材料一部。