（一）股东持股变动公司

______股份有限公司（以下简称A公司）：

上市地点：上海证券交易所；

股票简称：A公司；

股票代码：______

（二）信息披露公司

北京______股份有限公司（下简称“B公司”）

上市地点：深圳证券交易所

股票简称：B公司

股票代码：________________

总股本：______________万股

住所：____________________

通信地址：________________

电话：____________________

传真：____________________

C公司

注册资本：____________万元

住所：____________________

通信地址：________________

电话：____________________

传真：____________________

（三）股份变动性质

因股权出资行为，B公司将持有A公司的股数减少为零。C公司持有A公司的股数增加。

（四）本报告书签署时间：_____年_____月_____日

特别提示：

（一）依据《中华人民共和国公司法》（以下简称《公司法》）、《中华人民共和国证券法》（以下简称《证券法》）、《上市公司股东持股变动信息披露管理办法》（以下简称《披露办法》）编制本报告书。

（二）本报告书已经B公司董事会及C公司董事会授权编报。

（三）依据《证券法》、《披露办法》的规定，本报告书已经全面披露了信息披露义务人及其控制人、关联方、一致行动人所持有、控制的A公司的股份。

截止本报告书签署之日，除本报告书披露的持股信息外，上述信息披露义务人没有通过任何其他方式持有、控制A公司的股份。

（四）上述股权注资及股份变动事项已经B公司股东大会批准。在完成股权过户登记手续的过程中，信息披露人将依据有关法律及时履行披露义务。

（五）本次股东持股变动是根据本报告所载明的资料进行的。除本次信息披露人和所聘请的具有从事证券业务资格的中介机构外，没有委托或者授权任何其他人提供未在本报告中列载的信息和对本报告做出任何解释或者说明。

一、信息披露义务人介绍：

B公司

1．公司名称：____________股份有限公司

2．证券简称：B公司

3．证券代码：________________________

4．总股本：______________________万股

5．行业类别：________________________（行业类别代码）

6．证券类别：深圳A股

7．上市日期：____/____/____

8．工商代码：（略）

9．经营期限：永续

10．税务登记号：（略）

11．联系电话：_______________________

12．传真：___________________________

13．联系人：_________________________

14．电子信箱：_______________________

15．注册地址：_______________________

16．办公地址：_______________________

17．经营范围：（略）

18．主要股东:略

18．董事会成员:

________董事长，男，中国籍，身份证号：______________，居住地：_______________

________董事，男，中国籍，身份证号：________________，居住地：_______________

……

上述人员均无其他国家或地区的居留权

C公司

1．公司名称：C公司

2．行业类别：____________

3．注册资本：________万元

4．工商代码：（略）

5．经营期限：永续

6．税务登记号：（略）

7．联系电话：_____________

8．传真：_________________

9．联系人：_______________

11．注册地址：_____________

12．办公地址：_____________

13．经营范围：（略）

14．主要股东：略

15．董事会成员：

________董事长，男，中国籍，身份证号：________________，居住地：________________

_______董事，男，中国籍，身份证号：__________________，居住地：________________

……

上述人员均无其他国家或地区的居留权。

二、产权及控制关系说明：

（一）B公司的主要股东结构：略

（二）C公司的股权结构：略

（三）B公司未持有或控制其他上市公司超过5%的股权。

C公司未持有或控制其他上市公司超过5%的股权。

（四）其他：如高管人员兼职情况等的简单说明。

三、股份变动情况

1．历次股份变动情况（含公告日前股份是否存在质押或冻结等情形）：略

2．本次股份变动情况（含变动后果及关联关系等情况）：略

四、B公司和C公司在提交本报告之前六个月内没有买卖A公司股票的行为。

五、其他重大事项：略

声明：

本人（以及本人所代表的机构）承诺本报告不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对其真实性、准确性、完整性承担个别和连带的法律责任。

B公司（盖章）

法人代表：________________

日期：____________________

C公司（盖章）

法人代表：________________

日期：____________________

备查文件：

1．B公司营业执照。（复印件）

2．B公司股东大会同意以A公司股权出资设立C公司的决议。（复印件）

3．C公司营业执照。（复印件）

4．过户协议书。（复印件）

附1：出资协议书（略）

附2：B公司、C公司的相关股权关系结构图：略