尊敬的XXX，

我是来自XX班的XXX，我的家乡是一个贫穷落后的小山村，我的家中有四口人，父母都是老实的庄稼汉，为了我和弟弟的学业，父母多年在外劳累干活，而且还省吃俭用，省钱给我和弟弟读书，导致二老身体情况变得很差，而我也没有辜负父母，圆满的完成了12年的学业，并且在高考中取得了不错的成绩，拿到了XX大学的录取通知书。

虽然我是我们家族乃至整个村子难得的大学生，但是开学在即，大学的学费对我们家庭来说就像是天文数字，父母就算拼命干活，也很难赚到足够的学费以及生活费，可是我不想因为家庭的贫困而错失上大学的好机会，因为从小生活在贫困的家庭中使我明白了，没有知识是很难在这个社会生存下去的。

所以，我现在申请相关部门证实学生的家庭情况，定为特困生，以便日后上大学能够申请助学贷款和助学补助金，以此来顺利完成大学的学业。

此致，

敬礼！

申请人：

日期：