一、事故概况及经过

1991年12月6日14时15分，某制药厂一分厂干燥器内烘干的过氧化苯甲酰发生化学分解强力爆炸，死亡4人，重伤1人，轻伤2人，直接经济损失15万元。

该厂的最终产品是面粉改良剂，过氧化苯甲酰是主要配入药品。这种药品属化学危险物品，遇过热、摩擦、撞击等会引起爆炸，为避免外购运输中发生危险，故自已生产。

1991年12月4日8时，工艺车间干燥器烘干第五批过氧化苯甲酰105公斤。按工艺要求，需干燥8个小时，至下午停机。由化验室取样化验分析，因含量不合格，需再次干燥。次日9时，将干燥不合格的过氧化苯甲酰装进干燥器。恰遇5日停电，一天没开机。6日上午8时，当班干燥工马某对干燥器进行检查后，由干燥工苗某和化验员胡某二人去锅炉房通知锅炉工杨某送热汽，又到制冷房通知王某开真空，后胡、苗二人又回到干燥房。9时左右，张某喊胡其去化验。下午2时停抽真空，在停抽真空后15分钟左右，干燥器内的干燥物过氧化苯甲酰发生化学爆炸，共炸毁车间上下两层5间、粉碎机1台、干燥器1台，定干燥器内蒸汽排管在屋内向南移动约3米，外壳撞倒北墙飞出8．5米左右，楼房倒塌，造成重大人员伤亡。

二、事故原因分析

1．第一分蒸汽阀门没有关，第二分蒸汽阀门差一圈没关严，显示第二分蒸汽阀门进汽量的压力表是0．1MPa。据此判断干燥工马某、苗某没有按照《干燥器安全操作法》要求“在停机抽真空之前，应提前一个小时关闭蒸汽”的规定执行。在没有关严两道蒸汽阀门的情况下，下午2点通知停抽真空，造成停抽后干燥内温度急剧上升，致使干燥物过氧化苯甲酰因遇过热引起剧烈分解发生爆炸。

2．该厂在试生产前对其工艺设计、生产设备、操作规程等未按化学危险物品规定报经安全管理部门鉴定验收。

3．该厂用的干燥器是仿照某制药厂的干燥器自制的，该干燥器适用于干燥一般物品，但干燥化学危险物品过氧化苯甲酰就不一定适用。

三、对事故责任人的处理

1．这次事故是在试产第五批时发生的，厂领导班子在开发新产品的试产阶段，对安全生产考虑不周，制度不严，对事故应负领导责任。给予厂长郭某、副厂长王某行政记过处分。

2．厂工程师胡某，对事故应负技术责任，给予行政记大过处分。

四、事故整改措施

1．严格按照国家对化学危险物品安全管理条例的要求来设计、生产、储存。

2．投产前要请有关部门对现有厂房、设备、工艺规程等进行论证、鉴定验收同意后再投产。

3．企业要加强技术培训，提高于部、职工业务技术素质和安全意识。特种作业工人必须经过培训、持证上岗。