（一）鉴定申请书。提交的鉴定申请书一式三份，要写明申请人姓名、性别、年龄、住址、工作单位、联系电话、与病人的关系以及病人姓名、性别、年龄、职业、住院号、住址、工作单位、事故或纠纷发生的时间等，然后提出申请鉴定的理由。曾经过医疗事故技术鉴定的要写明原鉴定结论。最后由申请人签字盖章；

（二）申请人单位或村（居）委会的介绍信。主要是证明申请人的身份；

（三）陈述意见书；

（四）病历或病历摘要、各种检查诊断报告单的原件或复印件；

（五）进行过尸体检验的要提供尸检报告；

（六）证人证言。如有人作证，可制作证人证言。证人证言要写明证人姓名、工作单位、住址、联系电话，证明的事实要写明时间、地点、事实经过，最后由证人签字盖章或在证词上留下指纹印；

（七）进行过医疗事故技术鉴定的要提供原鉴定报告书；

（八）有关物证；

（九）医疗事故技术鉴定委员会要求提供的其他材料；

（十）申请医疗事故技术鉴定应当按规定交纳鉴定费。

一、医疗事故鉴定申请书

医疗事故鉴定申请书

申请人：

被申请人：医院，地址，联系电

法定代表人（负责人）：姓名：职务医院院长。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；

事实和理由

综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。

此致

ｘｘ卫生局

申请人：

日期：

二、医疗事故司法鉴定费用由谁支付

《医疗事故处理条例》第34条规定：经鉴定属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付；不属于医疗事故的，鉴定费用由医疗事故处理申请的一方当事人支付。

这就可能出现两种情况：

（一）如果医院提出申请，不管结果怎样，都得出鉴定费；

（二）如果患方提出申请，只有结论不是医疗事故时，才出鉴定费。由此可见，在出鉴定费问题上，患方似乎比医方更有利。