甲方(领养人)：×××(姓名、住址)

乙方(送养人)：×××(姓名、住址)

甲乙双方就领养×××(被领养人姓名)达成协议如下：

第一条被领养人的基本情况(写明：被领养人的姓名、性别、年龄、健康状况、现住址)

第二条领养人×××是××(国名)××单位的××(职务)，现年××岁(已婚的，领养人为夫妻双方)，住在××国×市×区(县)××街××号。

第三条领养人×××的基本情况(写清楚领养人的健康、财产等领养法规定的条件)符合领养的条件。

第四条送养人的基本情况(写明送养人的姓名或者名称，为什么要送养的理由)

第五条领养人×××保证在领养关系存续期间，尽扶养领养人之义务。

第六条甲乙双方在本协议签订后三日内，到××民政局办理领养登记手续。本领养协议自×××公证机关公证之日起生效。

甲方：×××(签字、盖章)

乙方：×××(签字、盖章)

××××年×月×日