2001年11月28日下午3点，J厂热塑班班长李甲带领本班另外三名班员在Q11－6×2500型剪板机上剪切钢板。李甲将全班分为两组，在同一剪床上同时作业，由李甲负责控制脚踏开关。作业进行到3点10分左右，李甲在送钢板时，右手伸进了剪板机的剪切面，并在此时误动了脚踏开关，剪板机瞬间动作，将李甲右手食指、中指、无名指剪断。

剪板机安全操作规程明确规定：“在设备运转时或未停电时，禁止将手伸入剪板机压脚内取放工件”；“严禁两人在同一剪床上同时剪切两件材料”。李甲无视安全规程，在送钢板时竟将手伸入了剪切面，属于违章操作。此外，将本班四人分为两组同机操作，也造成工作环境拥挤，注意力分散。

应引起重视的是，发生事故的剪板机是六十年代的产品，设计上有一定缺陷，其脚踏开关容易被误动。而J厂始终没有针对剪板机设计上的缺陷组织人员对脚踏开关进行整改，没有重新设计更安全的手动按钮开关。

另外，还有一个因素不容忽视。据分析，事发当日，李甲的情绪处在低潮期，身体机能处于消极状态，此时最易出差错，发生意外。因此安全管理人员应该关注职工的生活和工作动态，对处在消极和不稳定状态的职工，要时时提醒其注意安全，预防事故发生。职工在自感烦噪不安、心烦意乱时，也要注意调整情绪，避免受到不必要伤害，或伤害别人。