______年______月______日，______与本人产生纠纷，______将本人打成轻伤。事件发生后，______于______年______月向公安机关自首，现本案已移送到大理市人民检察院审查起诉，______被羁押在大理市看守所。

事故发生后，______的家人非常重视，当即替______支付了受害者医疗费____________元，其后又积极与我们家属协商进一步赔偿事宜，并已按照法律规定的标准支付了全部的赔偿款______元。

在协商过程中，我们了解到______家庭也很困难，主要收入就是依靠微薄的农业种植和进城务工。这种困难情况下，______及其家属依然积极筹措赔偿款进行赔偿，我们认为其悔过表现很好，其亲人也需要他的工作收入扶助;______的故意伤害行为给我们造成了巨大的痛苦，他的家人也因此十分痛苦，他已得到了应有的教训，我们并不希望继续造就新的悲剧，愿意原谅他。

因此，本人对______的行为予以谅解，自愿不再追究赵××的刑事责任，同时向检察机关提交《撤案申请书》，请求检察机关给予赵××改过自新的机会，对本案予以撤案。

此致

______市公安局______市人民检察

受害者：____________

______年______月______日