一、事故经过

1998年3月21日，台湾省台南县某股份有限公司善化总厂油脂厂进行黄豆萃取油脂作业，萃取过程中尿素酶活性太强，油脂厂厂长黄某要求晚班下班前生产停车，将烘焙机人孔盖板打开透气，以便23日进行维修。领班吴某与员工苏某、林某等4人当值21时晚班，整个操作于22日早上3时停止入料，开始进行停车。早上5时10分，停车完毕后，员工苏某及林某等3人立即进行烘焙机人孔盖板开启作业，由最上面人孔（第五个人孔）拆除固定螺栓，再逐次往下拆除，拆除最下面人孔往上开启人孔盖板。5时30分，开至最上面人孔盖板时，因人孔盖板打开时撞击电力线，意外将电线管撞破，造成该电线短路而生成电火花，烘焙机内部尚未完全冷却的残存少量正已烷蒸气由人孔涌出，与电火花接触形成气爆，造成员工苏某及林某3人因气爆致灼伤。

二、事故现场

事故现场烘焙机高度为8.95m，直径2m，烘焙机侧面有5只直径60cm人孔盖板。每只人孔盖板用10支螺栓固定，烘焙机人孔盖板开启后，仅由上方提把悬吊支撑，盖板可左右向旋转或侧移。现场电气设备及电力线中配置均采用防爆型，被撞破电力线外部配置防爆型铁管。最上面人孔中心位置（第五个人孔）距离地面高度为7.1m，其侧面为厂户梁柱共筑处。原防爆型电力线路配线位置在此梁柱共筑处的内侧边缘，人孔中心位置距梁内侧40cm。

三、事故原因分析