医疗事故赔偿协议书
甲方:_______________(医疗机构)
乙方:_________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:
年龄:
性别:
籍贯:
住址:
身份证号:
住院号:
疾病诊断:
治疗结果:
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:
三、医疗事故原因:
四、赔偿数额
1、医疗费:X元;
2、误工费:X元;
3、住院伙食补助费:X元;
4、陪护费:X元;
5、残疾生活补助费:X元;
6、残疾用具费:X元;
7、丧葬费:X元;
8、被抚养人生活费:X元;
9、交通费:X元;
10、住宿费:X元;
11、精神损害抚慰金:X元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:X元(不超过2人)
合计:X元。
五、赔偿款给付时间:
六、违约责任:
七、其他
1、出院处理:
2、如为死亡患者,尸体处理:
3、其他事项:
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:
乙方:
代理人:
代理人:
日期:年月日
日期:年月日
见证人:
日期:年月日
注:具体条款根据不同情况可以增减。
医疗纠纷是指发生在医疗卫生、预防保健、医学美容等具有合法资质的医疗企事业法人或机构中,一方(或多方)当事人认为另一方(或多方)当事人在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失,造成实际损害后果,应当承担违约责任或侵权责任,以上就是关于医疗纠纷赔偿书的相关内容。
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