申请人

或代理人

机构名称

（中文）

（英文）

法人代表

中文名

英文名

机构性质

投资方

名称（中英文）

注册地

出资额

投资总额

注册资本

机构地址

联系人

电话

机构人数

获证人数

申请

业务范围

随附材料：

□办公地点、检验场所使用权证明材料

□检测条件及技术能力材料

□质量管理体系认可文件

□从事检验鉴定经历证明及材料

□投资方资信证明、法人代表证明（复印件）

□验资报告

□检验鉴定人员资格证书复印件

申请人声明：

申请人对申请表及其所附材料的真实性负法律责任。

申请单位法人代表（签名）申请单位（盖章）

年月日