＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿劳动能力鉴定委员会：

本人是＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（用工单位）的员工，身份证号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。于＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人（签名）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日

单位意见：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

单位盖章：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日