上诉状

上诉人：____________________________________姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

(上诉人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

被上诉人：____________________________________姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

(被上诉人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

上诉人因____________(写明案由，即纠纷的性质)一案不服____________人民法院(写明一审法院名称)_______第_____号____判决，现提出上诉，上诉请求及理由如下：

请求事项：

______________________________________________________________________(写明提出上诉所要达到的目的)

事实和理由：

____________________________________________(写明上诉的事实依据和法律依据，应针对一审判决认定事实、适用法律或审判程序上存在的问题和错误陈述理由)

此致

____________人民法院

上诉人：_____(签名或盖章)

_______年_______月_______日

附：本上诉状副本___份(按被上诉人人数确定份数)。