一、申请书范本

申请人：姓名，性别，民族，出生年月，身份证号，地址，联系方式

法定代理人：姓名，性别，民族，出生年月，身份证号，地址，联系方式

被申请人：医院，住所地，法定代表人姓名，组织机构代码证，联系方式

申请事项：

1、被申请人的医疗行为是否存在过错;

2、被申请人的医疗行为与申请人生育残疾婴儿之间是否存在因果关系及参与度;

3、申请对××的畸形部位进行伤残等级鉴定，对××畸形部位的后续治疗费数额进行鉴定，对××的残疾用具费用进行鉴定，对××的护理期限及护理依赖程度进行鉴定。

事实与理由：

申请人诉被申请人医疗损害责任纠纷一案已经诉至贵院，为明确被申请人对申请人应付的责任及赔偿数额，申请人依法申请上述司法鉴定，请予以准许!

此致

××人民法院

申请人：

××年××月××日

二、申请书应包含以下内容

(1)双方当事人的基本情况及要求。包括当事人姓名、性别、年龄、住址、身份证号码、简要的治疗经过、陈述的主要意见、理由、申请鉴定时间等，医疗机构要载明医疗机构名称、地址、《医疗机构许可证》代码，医务人员要载明专业、专业技术任职资格、合法执业资格证书代码。

(2)当事人提交的材料和负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会的调查材料。由于医患方均有举证的义务，因此，这一部分包括医患双方提供的病案(可以是复印件或复制件)和其他有关材料，医学会在组织本次医疗事故技术鉴定前进行调查的有关材料。