一、事故概况及经过

1989年1月11日16时，安徽省铜陵县安平乡叶家村胡家渡口江面上发生一起死亡19人的重大沉船事故。

胡家渡是历史上的民间渡口，日客流量200人次左右。该渡口未经政府正式批准。l982年实行承包后，安平乡叶洲村将渡运承包给胡某一(未履行合同手续)，每年上交队330元，其余收入归己，形成“以包代管”，实际上处于长期无人管理状态。11日胡某二代替其父胡某一单独驾驶无证无照的船摆渡。由于该渡口位于长江的夹江边上，江面宽约200多米，最大水深4．9米，江水近乎缓流状态。但是，15时30分以后，附近的中学放学，学生准备乘渡船过河回家，

天气下雪，气温较低，且江面正刮5、6级偏北风。40名学生和4名群众，加上胡某二共计45人全部上船。当船行至江中时，由于严重超载，风大浪高，不断向船头溅水，坐在船头右侧的女学生站立避水，致使船向右倾，船工胡某二不懂驾驶、加上慌张，错误停机，加速了渡船的下沉。致使45人全部落水，经抢救26人脱险，另外19人不幸遇难。

二、事故原因分析

1.严重超载，违章冒险航行。肇事船为1700千克的挂机船，总长9米，型宽1．73米，型深0．57米，载重约1700千克，两弦没有安全栏杆和救生设备。事后，经核定此船最多载客为17人，而事故发生时，实际载客44人，属严重超载，船舷离水面仅0．06米。而且该船未经船检部门检验发证，渡工也未经港航监督部门培训考核发证，更未经工商管理部门登记发证，属违章非法营运。

2.叶洲村干部严重失职。8个月来胡家渡由未成年的孩子经营摆渡，村干部视而不见，不闻不问，无人劝阻，村委会将渡口承包给胡某一，每年提成330元，却不负责安全管理，以包代管，一包了事。

3.安平乡政府对胡家渡的长期失控情况，放任不管。对这一历史上早已存在的民间渡口，不登记造册上报。1988年9月，配备了乡镇船舶管理员，l0月党政联席会议又决定将乡镇船舶管理员抽调到江沙指挥分部从事江沙管理工作，使安平乡水上安全管理再度陷入无人管理的状态。

4.县钟仓交管站按月收取该渡船的管理费，但从未认真地对该渡口及渡船进行过安全管理的监督和指导。

5.县航管站对自己辖区内长期存在的这条无证无照渡船，不积极与乡政府联系，采取有效措施，而是放任不管，未起到安全管理监督作用。

6.县政府在交通管理中，只抓了大的，忽视了小的，注意了在册的，遗忘了未申报的。该渡口没有受到县交通主管部门的重视，也未列入渡口更新改造计划。由于长期不检查，不监督管理，事故隐患得不到及时的纠正，违章冒险航行，无人制止。