担保人：____________________________________________________

被担保人：__________________________________________________

担保人就被担保人_________(写明案由)一案，对被担保人所提(海事请求保全申请、海事强制令申请、海事证据保全申请、

设立海事赔偿责任限制基金申请、先予执行申请等)提供担保。

担保财产如下：______________________________________________

此致

______海事法院

担保人：_____________

_____年_____月_____日