┌─────┬────────────────────────────────┐

│名称││

├─────┼───────────────┬─────┬──────────┤

│││邮政编码││

│经营场所││││

││

├─────┼──────────┤

│││联系电话││

├─────┼───────────────┴─────┴──────────┤

│负││

│责││

│人││

│姓││

│名││

│及││

│住││

│所││

├─────┼────────────────────────────────┤

│申││

│请││

│注││

│销││

│登││

│记││

│原││

│因││

├─────┼────────────────────────────────┤

│合││

│伙││

│

企││

│业││

│印││

│章│年月日│

└─────┴────────────────────────────────┘