医疗事故争议处理申请书

编号：

患者身份证号与患者关系

申请人姓名身份证号与患者关系

性别住址

年龄单位

民族联系电话

申请时间

医疗机构名称

医疗机构地址

有关事实：

请求理由：

具体请求：

申请人：

年月日

备注：患者及家属向卫生行政部门申请医疗事故争议处理时填写此表。

医疗事故争议处理申请书填写须知

1、对申请人的规定：

〔患方提出申请时〕如患者健在的申请人应当是患者本人，您须出具您的身份证明原件及复印件；如患者无行为能力，申请人应当是患者的法定代理人、监护人，您要出具患者本人的身份证明原件及复印件，患者的委托代理书(要亲笔签字或按手印/章)；患者死亡的，申请人应当是死亡患者的近亲属，请申请人出具证明您与患者近亲属关系的证明，如户口本或居家委会/公安部门出具的证明。

〔医疗机构提出申请时〕应当出具医疗机构法定代表人签发的申请书和医疗机构执业许可证复印件，经办人授权委托书，法人及经办人身份证复印件，患者住院病历首页复印件。

2、申请人应以尊重事实、尊重科学的态度认真填写此表。

3、本表必须以钢笔或签字笔填写，不得缺项，通讯地址必须填写详细，以便寄挂号信。

4、“有关事实”项须详细、具体地写明事件经过，特别是与医疗事故争议有关的诊疗过程要做到事实清楚，证据确凿，有理有据，必要时可附页。

5、“请求理由”项要阐明具体请求的法律依据和医学原理。

6、“具体请求”项可为：“对诊疗过程的质疑；是否属于医疗事故；对过错方进行处理等申请人想要达到的目的”。

7、卫生行政部门将于收到申请人的“医疗事故争议处理申请书”之日起10日内进行审查，并做出是否受理的书面答复。