姓名

曾用名

性别

文化程度

出生日期

民族

羁押监室

身份证号码

涉嫌罪名

入所时间

职业

办案单位及

联系电话

是否涉及国家机密

是

否

户籍所在地

法定监护人或近亲属资料

姓名

与申请人关系

联系电话

邮编

详细通讯地址

姓名

与申请人关系

联系电话

邮编

详细通讯地址

以上本人填写的情况是真实的。

申请人(签名并手印)：

年月日

看守所核对意见：

（盖章）

年月日

宝安区法律援助处联系电话：27789305联系人：郑三军

填写说明：

一、为贯彻落实《中华人民共和国未成年人保护法》，更好保护未成年人的合法权益，宝安区法律援助处依据《中华人民共和国刑事诉讼法》、《法律援助条例》及《最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部关于刑事诉讼法律援助工作的规定》的有关规定，特印制本表。

二、本表仅适用于新入所的未成年犯罪嫌疑人，并由看守所统一发放。

三、本表为未成年犯罪嫌疑人自愿填写，并应如实填写；

四、凡填写了此《申请表》，身份、年龄一经查实，法律援助处即予受理，并指派律师为申请人提供无偿法律服务，直至一审终结；

五、填写虚假信息骗取法律援助的，法律援助处有权