2003年10月11日9时45分，大连A钢铁集团有限责任公司第一炼钢厂2号电炉，吊运钢渣斗的钢丝绳断裂，渣斗翻倒，将一名作业人员烫伤致死。

一、事故经过

2003年10月11日早晨，大连A钢铁集团有限责任公司（以下简称钢铁公司）第一炼钢厂一车间2号电炉丁班在进行炼钢作业。上午9点40分，负责吊渣斗的电炉工陈某要来车间正在运行的2号桥式起重机，把吊渣斗专用钢丝绳吊索具挂在2号吊车小钩头上，欲将丙班留在渣坑中装有热钢渣的渣斗子运走。

9点45分左右，陈某在坑下将绳扣挂在渣斗子上端两个耳轴上，走到东端梯子处（渣坑为东西方向，渣斗距渣坑东墙9.6米），此时操作台车上东端电炉工侯某发现陈某站在渣坑东墙根不上来，便喊“老陈，快上来”，陈某没理睬，并挥动双手做着起吊手势。站在台车西端的王某，面向西侧，感觉陈某有时间上到坑上后，便指挥吊车慢慢将绳子抻紧。就在绳子抻紧、稍做水平移动时，吊渣斗子钢丝绳突然断裂，渣斗倾翻，液体钢渣沿着渣坑自西向东流淌，钢渣前沿距渣坑东墙0.8米。渣斗子倾翻后坑上人看到陈某的状态是：站在梯子第二凳上欲上攀。由于台车东端距渣坑东墙1.5米，形成通道，高温气流迅速抬升，陈某恰置于其间，致使呼吸系统吸入性损伤、窒息，同时衣裤被烤燃后烧伤，经大化医院抢救无效后死亡。

二、事故原因分析

经过事故调查组的现场勘察取证，调阅相关材料，询问有关人员，认定此起起重伤害事故是由于吊索具有缺陷加之作业人员违章作业，安全管理不善等造成的生产安全责任事故，发生的具体原因如下：

（一）直接原因

1.用于吊运钢渣斗子的钢丝绳（吊索具）有缺陷，事故发生前，所使用的钢丝绳（吊索具）在吊车钩头反复挤压下已有70％的钢丝受到创伤，并呈扁状，且已断丝严重；破损的钢丝绳承受不了渣斗重量，在起吊的瞬间突然断裂，致使渣斗子翻倒，上千度高温钢渣流淌出来，是造成此起死亡事故发生的直接主要原因。

2.电炉工陈某安全意识淡薄,违章作业。违反钢铁公司《第一炼钢厂安全技术操作规程》第133条“吊运渣斗子的钢丝绳使用前必须认真检查”的规定，在没有对用于吊钢渣斗子的钢丝绳（吊索具）进行检查，将已断丝严重钢丝绳（吊索具）继续用作吊钢渣斗子用，造成吊车司机在刚开始起吊时，破损的钢丝绳承受不了渣斗重量而突然断裂，致使渣斗子翻倒，上千度高温钢渣流淌出来。同时，违反钢铁公司《起重作业安全操作管理暂行规定》第6条“坑下司索作业，人上坑后方可指挥吊车作业”的规定，在下到渣坑挂钢丝绳后没有按规定回到地面，也是造成此起死亡事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.钢铁公司第一炼钢厂对用于吊钢渣斗子的钢丝绳（吊索具）管理有漏洞，对长期用于吊运钢渣斗子的吊索具存在的缺陷和安全隐患认识不足，对吊索具管理不严，缺乏对吊索具日常保养、检查、更换的详细规定；长期违反起重作业有关安全规定，使用单根钢丝绳吊运钢渣斗子，造成钢丝绳在钩头处受挤压，产生应力集中，导致破损严重，致使在使用前因检查不够而导致钢丝绳发生断裂，是造成此起事故发生的间接原因。

2.钢铁公司第一炼钢厂长期用于吊钢渣斗子的钢丝绳（吊索具）工艺设计上有缺陷，使钢丝绳扣在开始使用时，操作者可以站在地面上将吊索具套在渣斗耳轴上，当使用一定时间后，绳扣在重力作用下，扣口距离变窄且小于耳轴直径，操作者就得下到坑下冒着随时被一千多度高温钢渣烫伤的危险用双手掰开绳扣将其套在渣斗耳轴上，才能完成吊装作业，致使挂钩作业处于不安全的状态，也是造成此起事故发生的间接原因。

3.钢铁公司第一炼钢厂对炼钢作业的安全管理有漏洞。对从事吊装作业的安全管理不到位，造成无特种作业操作证的人员，指挥吊车作业；对职工的安全教育不到位，对炼钢作业现场的安全监督检查不到位，致使作业人员的违章作业得不到及时纠正，是造成此起事故发生的间接原因。

三、预防事故重复发生的措施

1.钢铁公司必须从此起事故中汲取深刻教训，将生产过程中使用的吊索具纳入生产设备的管理，明确吊索具从设计、制造、使用及维护保养等各环节的责任。同时安全环保处必须加大对吊索具安全使用监督检查的力度，避免类似事故的再次发生。

2.加大对员工安全教育培训力度，开展以起重为重点的安全教育与培训，重点讲解起重规程和吊索具使用规定。由炼钢厂每季度一次培训考试，增加到每月车间再进行一次安全培训考试。安全培训不参加者、安全考试不合格者，停工待岗。待岗期间停发工资，由所在车间培训，直到安全考试合格后方可上岗。