申请单位：(公章)

法人代表：

青岛市户外广告联合审批办公室监制

申请单位电话

E-mail

联系人电话

设置地点

※设置形式广告：广告牌()灯箱()霓虹灯()外打光()立柱()工地围挡()亭体()、标志牌()、车体()其它：

招牌标识：指示牌()标识()招牌()灯箱()霓虹灯()

其它：

设置规格米×米数量个(块)面积平方米

发布内容公益广告()商业广告()企业标识()产品介绍()

※内附材料明细：

1、书面申请;()

2、营业执照复印件;()

3、广告发布协议或委托书;()

4、房屋或场地所有权单位的产权证明和同意设置证明;()

5、房屋或场地使用单位同意设置证明;()

6、属物业管理的出具的物业管理同意证明;不属物业管理的

出具的当地居委会同意证明;()

7、相关利害人同意设置证明;()

8、广告位设置前的现场照片;()

9、效果图3张;()

10、保证户外广告设施安全、整洁使用的保证书;()

11、广告设施设计蓝图2套;()

12、用电方案;()

13、青岛市工地围挡广告发布备案表;()

14、建设工程规划许可证及附图(含控制线);()

15、施工许可证;()

16、其它()

设置位置平面示意图(上北下南)：

广告位设置前的现场照片

综合意见：

批准期限自年月日至年月日

填表说明

一、申请单位名称要填全称。

二、填写本表需用钢笔或签字笔(黑色或者蓝黑色)。

三、本表中带※的项目，在对应栏目后打√。

申请设置户外广告需提供如下资料

1、书面申请(A4纸打印);

2、工商行政部门核发的营业执照原件及复印件;

3、广告发布协议或委托书原件及复印件;

4、房屋或场地所有权单位产权证明及同意设置证明;

5、房屋或场地使用单位同意设置证明;

6、设置地点有物业管理的应出具物业管理同意的证明;没有物业管理的应出具当地居委会同意的证明;

7、相关利害人同意设置证明(不涉及相关利害人的应做说明);

8、广告位设置前的现场照片1张(5寸);

9、广告设置电脑效果图3张(A4纸彩色打印);

10、属大型户外广告的经初审同意后需提供：

(1)设置单位与工程监理公司合同;

(2)要求国家认可资质的建筑设计单位，盖章出具的平面位置图(1：500)，立面图(1：100或1：50)，剖面及结构图(1：50)2套;

(3)工地围挡需提交青岛市工地围挡广告发布备案表、建设工程

规划许可证及附图(含控制线)、施工许可证;

11、用电项目需报用电方案。

备注：申请单位应保证所提交材料的真实性，所有材料要求加盖公章或相关人员签字。