甲方（委托人）：____________________

地址：______________________________??????????????????????????

邮编：______________________________

乙方（被委托人）：__________________

地址：______________________________

一．乙方受甲方委托代为办理名称为__________的发明创造，向中国专利局提出申请，以及该申请在审查程序中的全部事宜，至收到该案的审查结案通知。该案的后续程序的处理事宜由双方另行协商。

二．甲方应乙方确认以下事项：

1．委托乙方代为办理：

?□发明专利申请??□实用新型专利申请??□外观设计专利申请

?并在申请时同时要求：□提出实审请求□递交提前公开声明□请求费用减缓

2．提供所需要的资料：________________________________________

3．著录事项：

???发明创造名称：______________________________????????????????????????????????

???发明人姓名：______________________________

??①申请人姓名（名称）：____________________

???申请人地址：____________________?邮编：____________________??????

??②申请人姓名（名称）：____________________

???申请人地址：____________________?邮编：____________________??????

??③申请人姓名（名称）：____________________

???申请人地址：____________________?邮编：____________________

???委托联系人：____________________?邮编：____________________??????

???电话号码：____________________传真：____________________

???E-mail：____________________其它：____________________

4．支付下列费用

费用类别

代理费（含工本费）

加急费申请费（代收）

实审费（代收）

制图、照相费

印刷费（代收）

年、登、印费（代收）

发明专利

实用新型

外观设计

三．如果甲方的地址、联系人或通讯方式变更，应及时通知乙方，否则由于有关通知不能送达甲方而产生的后果由甲方负责。

???

甲方：（签字）_____________

_______年_______月_______日

乙方：（签章）_____________

_______年_______月_______日