1、《西安基本医疗保险普通住院准住证》；2、住院病历首页（加盖医院印章，留原件）；3、出院记录（加盖医院印章，留原件）；4、诊断证明书（加盖医院印章，留原件）；5、财务票据（加盖医院财务章，留原件）；6、费用明细单（加盖医院印章，留原件）；7、本人身份证（验原件，留复印件）；8、准备一张申请人本人的银行卡或折（必须为本地且通存通兑的卡或折，要知晓准确的开户银行等信息，验原件，留复印件）

西安医保报销比例2021年

（一）在社区卫生服务站、村卫生室和门诊部就诊，基金支付70％，参保居民个人自付30％；（二）在一级医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院就诊，基金支付60％，参保居民个人自付40％；（三）参保贫困人员在门诊统筹医疗机构就诊产生的一般诊疗费由基金全额支付。

《中华人民共和国社会保险法》第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。