案件名称：___________________案号：安监管案字()第()号

经查，你单位(个人)的以下行为：________________________________。违反了________________________________规定，依据________________________________，拟对你单位(个人)作出______行政处罚。

如对上述处罚有异议，根据《行政处罚法》第三十一条、第三十二条和第四十二条的规定，你单位(个人)可在收到本告知书3日内，向__________进行陈述或者申辩，符合听证条件的可要求组织听证，逾期视为放弃陈述、申辩和要求听政的权利。

安全生产监督部门地址：____________________________________________________

邮政编码：_________联系人：______________电话：________________________

被告知人(签字)：________________________日期：______年______月______日

(安全生产监督管理部门公章)

________年_______月_______日

双联复写：第一联交安全生产监督管理部门留存，第二联送拟被处罚单位(个人)。