甲方：________，性别：________，________岁，生于________年________月________日，

住址：________省________县________乡________村身份证号码：________

乙方：________，性别：________，________岁，生于________年________月________日，

住址：________省________县________乡________村身份证号码：________

经人介绍，________年________月中旬，乙方在甲方承包工地干活，从事杂活顺便给工人做饭。________月________日上午________时，乙方在工地北面马路上干活时，头顶上方的防护棚架子倒塌他不幸被砸中，腿受力导致腿骨折、韧带断裂，后乙方被送往小店人民医院，经医院诊断为：左侧腓骨中下1/3闭合性骨折、左侧下胫腓联合分离，又转到中铁十七局集团中心医院行左腓骨切开复位内固定术，现病情基本稳定，生活起居能够自理，医生建议回家修养。双方依照相关法律法规之规定，遵照平等自愿、诚实信用、协商一致的原则，就乙方在干活时遭受意外伤害有关事宜达成协议如下，并承诺共同遵守：

1、双方就乙方在干活时遭受意外伤害事实无异议。双方均同意依照国家相关赔偿标准的法律规定进行赔偿。

2、甲、乙双方同意一次性解决该意外伤害赔偿事宜。甲方同意赔偿乙方医药费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等共计________元（陆万元整）；

3、支付方式：于双方签订本协议之时，甲方支付乙方现金________元（陆万元整）；

4、甲方履行完毕给付义务后，乙方不得再以任何理由要求甲方承担任何赔偿或补偿责任或者就该事宜进行举报、上访、提起仲裁或者诉讼

5、本协议一式二份，甲乙双方各执一份。

6、本协议经甲乙双方及见证人签字或者盖章后即生效。

甲方（签字）：________乙方（签字）：________

________年________月________日________年________月________日

见证人（签字）：________

签订地点：________