个体工商户字号名称：

委托人姓名：

联系电话：固定电话移动电话

受委托人姓名：

联系电话：固定电话­­­移动电话

委托事项：□提交验照报告书及其它年检材料。

□领取加盖戳记后的营业执照正、副本。

委托权限：是否同意受委托人修改验照报告书的填写错误：

□同意

□不同意

委托的有效期限：自年月日至年月日

(委托人身份证明复印件粘贴处)

(受托人身份证明复印件粘贴处)

委托人签名：

年月日