上诉人：(刑事案件被告人、刑事自诉案件自诉人、刑事附带民事案件原告人或被告人)

(姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等基本情况)

被上诉人：(刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人，刑事公诉案件被告人提出上诉则不列被上诉人)

(姓名等基本情况)

上诉人因______一案，不服(高法1988年解释上诉状应写明上诉人收到裁判文书的时间，宜写在此处——华氏注)______人民法院____年__月__日()字第____号刑事判决(或裁定)，现提出上诉。

上诉请求

(具体的上诉请求)

上诉理由

(对一审判决或裁定不服的具体内容，阐明上诉的理由和法律依据)

此致

__________人民法院

上诉人：

代书人：

年月日