XXX公证处：

兹证明我单位（职工或干部）×××（男或女），××××年×月×日出生，生前住××××（详细住址），于××××年×月×日因××××（死因）××××（死亡地点）死亡。

被继承人的妻子（或丈夫）×××，××××年×月×日出生，现住××××（详细住址）。

×××与×××（指死者与其配偶）于××××年×月×日在××镇登记结婚（如解放前结婚的写：在××镇××管区××村按当地风俗习惯结婚），婚后生育有下列×（明确数量）子女：

儿子：×××，××××年×月×日出生，现住××××（详细住址）。

女儿：×××，××××年×月×日出生，现住××××（详细住址）。

被继承人的父亲：×××，××××年×月×日出生，现在情况（如健在的要写详细住址，如去世的要写死亡年月日、详细死亡地点、生前住址等情况）。

被继承人的母亲：×××，××××年×月×日出生，现在情况（如健在的要写详细住址，如去世的要写死亡年月日、详细死亡地点、生前住址等情况）。

现死者的妻子（或丈夫）和子女等人到市公证处申办×××（死者）的×××（什么遗产）事宜。

上级机关加意见（盖章）

所在单位写证明（盖章）

经手人：（签名）

经手人：（签名）

二○××年×月×日

二○××年×月×日