温州市社会保障·市民卡申请表

基

本

资

料

姓名*

性别*

出生日期*

证件类型*

□居民身份证□军官证□警官证□港澳台通行证□国外护照

□其他（需注明）

证件号码*

有效期限*

年月日――年月日

国籍*

民族*

职业*

□1A:各类专业,技术人员□1B国家机关,党群组织,企事业单位的负责人

□1C办事人员和有关人员□1D商业工作人员□1E服务性工作人员□1F农林牧渔劳动者

□1G生产工作,运输工作和部分体力劳动者□1H不便分类的其他劳动者

户籍地址

联系地址

邮编

电子邮箱

联系电话*

手机号码*

照片*

□同意采用二代身份证照片（本地户籍人员）□现场拍照

参保信息

参保地*

市区：□温州市本级□鹿城区□瓯海区□龙湾区□开发区

县（市）：□乐清□瑞安□苍南□平阳□永嘉□泰顺□文成□洞头

个人社保编号

单位社保编号

单位名称

代理信息

姓名

与申请人关系

联系电话

身份证件号码

联名银行*

选择您的社会保障·市民卡的联名银行：

□浙江省农村信用社(合作银行）□中国农业银行□中国银行□中国邮政储蓄银行

□中国建设银行□中国工商银行□交通银行

签名确认*

（打印信息区，供申请人确认，包括：姓名、证件类型、证件号码、出生日期、国籍、联系地址（邮编）、联系电话、手机号码、参保统筹区、单位名称、金融机构名称）

本人已认真阅读并了解《温州市社会保障市民卡管理办法和《温州市社会保障市民卡申领须知，以及遵守联名发卡银行的相关规定，保证本表填写资料属实，并同意使用本人二代身份证登记信息。

申请人（代理人）签名：年月日

身份证复印件（正面）粘贴处

身份证复印件（反面）粘贴处

*注：带星号的栏目为必填项。