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单位申请

补缴原因

及险种1、申请补缴险种(请打√)：养老□、失业□、医疗□、工伤□、生育□

2、补缴人数：(养老)(失业)(医疗)(工伤)(生育)

3、原因：

(单位盖章)

年月日

业务科

(区社保中心)

审核意见1、符合补缴人数：(养老)(失业)(医疗)(工伤)(生育)

2、符合补缴险种(请打√)：养老□、失业□、医疗□、工伤□、生育□

3、经计算，应收滞纳金：元，利息元。

4、业务科(区社保中心)审核意见：

经办人：复核人：

年月日

市基金中心

审批(核)

意见

领导签章：

年月日

市劳动和

社会保障局

审批意见

年月日

注：1、本表一式三份，广州市劳动保障局、社保经办机构、参保单位各一份。

2、本表必须双面打印，单面无效。

3、按有关规定加收滞纳金，对于不征收滞纳金的，则征收利息。

4、申请补缴必须提供招用工表、工资单、劳动合同、考勤表等证明劳动关系的资料。如果补缴1998

年7月份以前的，还需提供户口簿原件和复印件。

印刷版本：2007年第一版

第3次印刷

印刷日期：2008年3月

个人

编号姓名性

别出生

年月申请补缴时间各补缴年度缴费基数备注

年月至年月缴费年度至至至至至至

金额(元)

年月至年月缴费年度至至至至至至

金额(元)

年月至年月缴费年度至至至至至至

金额(元)

年月至年月年月至年月缴费年度至至至至至至

金额(元)

年月至年月年月至年月缴费年度至至至至至至

金额(元)

年月至年月年月至年月缴费年度至至至至至至

金额(元)

年月至年月年月至年月缴费年度至至至至至至