再审申请人（一审和二审诉讼状态）：×××，男/女，×××××年××月××年××月××月××月××日出生，××民族，。。。（注明工作单位、职位或职业）、居住地点。联系方式：

法定代表人/指定代理人：×××，…

委托诉讼代理人：×××，…

被申请人（一、二审诉讼情况）：×××，…

/第三方（一审诉讼状态）：×××，…

P>（指定当事人和其他诉讼参与人的姓名以及上述其他基本信息）

再审申请人××××原因和×××…（说明案件原因）一个案件，不满意××××人民法院（注明原审人民法院名称）×××××年××月×××日作出的××××号民事判决书/民事裁定书/民事调解书，现申请再审

再审请求：

情况、事实和理由）

真诚地

××××人民法院

再审申请人（签名或盖章）