什么是医*通

所谓“医*通”，就是保险公司与医疗机构合作，运用现代信息技术，对就医客户住院期间的医疗信息进行采集、汇总和分析，在客户治疗结束出院时，对保险公司应予赔付的医疗费用进行现场实时结算和支付的过程。“医*通”是在目前传统的住院医疗保险理赔模式上的一大跨越。

医*通的优势

“医*通”最直接的优势就是明显缩短了客户理赔的环节，很大程度上解决了“理赔难”的问题。传统上，住院客户必须在治疗结束出院时先行支付全部医疗费用，然后再向保险公司报案，提交完整资料，待审批通过后，才能从保险公司获取保险理赔款。而“医*通”把这个过程限制和压缩在客户住院期间，客户出院时保险公司理赔的主要工作已经完成，客户办理出院手续即可获得理赔，大大节省了客户办理理赔的时间，免去了往返奔波的辛苦。对于医疗机构来说，由于提供了独特、新型的服务，可以吸引到更多的病人上门就诊，共享保险公司庞大的客户资源。

“医*通”的网上审核功能，使保险公司的核赔人员可以实时监督医疗服务行为，控制医疗费用虚高，减轻就医客户的医疗费用负担，促进医疗资源的合理使用。

“医*通”所实现的实时赔付，减轻了低收入家庭住院预交、垫付医疗费负担。病人实际只需支付医疗费自付部分，而无需像传统模式那样，必须先支付全部医疗费用，然后再向保险公司提出理赔。

产品目标

“医*通”赔付系统致力于通过信息化手段为中国人-寿保险公司参加健康险的客户提供实时赔付服务，同时对整个理赔过程进行监控，解决健康险“理赔难”的问题，达到客户在出院结算时就可以获得保险公司理赔金的实时服务水平，也为保险公司提供了决策分析，为公司的管理及经营决策提供支持，方便领导制定经营策略。医*通系统的应用是医治寿险行业“理赔难”的一剂良药，是中国人-寿保险公司提升市场竞争力的重要举措，同时它也给社会医疗保险、合作医院及参保客户都带来了积极的影响，有利于客户、医院、社保与中国人-寿合作共赢局面的实现及促进和谐社会的构建。

系统背景

长期以来，中国保险市场一直存在着“理赔难、时效低”的现象。有资料显示，目前参加了商业医疗保险的参保人群在理赔过程中，存在“手续烦琐、效率低下、费时费力”的弊端，客户出险以后需要在医院和保险公司之间反复往返，给客户带来了极大的不便，这是传统理赔方式最大的弊端。而保险机构和医疗机构缺乏类似社会保障系统的信息网络和数据平台，造成保险机构难以及时获取客户患病和诊治方面的数据信息，加大了客户、医院、公司间的信息不对称程度。虽经保险公司从各方面加以改进，但效果始终不明显。进入21世纪，特别是中国加入WTO以来，中国人-寿面临的市场竞争环境更加严峻。21世纪保险市场的竞争，不但是市场销售行为的竞争，更是公司内部管理与服务手段等综合实力的竞争，因此如果公司具有良好的管理水平与高品质的服务，那么就会为保险公司赢得更多的市场，也是保险公司得以长期稳健发展的前提。“住院实时赔付”的理赔观念，正是在这一环境下提出的。基于这种理念才开发了中国人-寿医*通系统。

功能摘要

入院申报：客户住院后，在出入院处或者医保办进行入院申报，操作员通过网络将客户个人信息与就诊信息传输到中国人-寿(中心端)。

探访核实：驻院代表得知申报信息后，到医疗机构探望客户，并核实客户的相关信息，将调查信息录入系统。

医疗信息采集：操作员录入客户医疗信息(客户在医疗机构享受的所有医疗服务)，并将信息上传到中心端。

赔付审核：理赔审核人员对探访核实后的客户进行赔付审核。理赔审核人员对客户保单信息、保单责任信息和医疗信息进行审核与设置，为系统自动计算理赔金提供依据。

理赔结算：当客户出院时，操作员向中国人-寿(中心端)发送结算请求，系统调用健康险系统或者八版系统理赔计算交易完成理赔金计算，并将赔付计算结果反馈给医疗机构，医疗机构打印结算单后客户签字确认，医疗机构将理赔金垫付给客户，客户出院。

赔付结算：医疗机构备齐客户理赔资料到中国人-寿，中国人-寿对其资料的真实性进行审核，将医疗机构垫付的理赔金支付给医疗机构。

决策分析：对系统存储的保单信息、医疗信息及理赔信息等进行分析，为公司管理和经营决策提供支持，方便领导制定经营策略。

医*通带来的好处

医*通系统的实施不仅对为客户、医院、和保险公司带来良好的效益，同时也对社会医疗保险产生了积极的效应。医*通系统解决了广大参保客户住院治疗的后顾之忧，并且通过制约机制的建立，使不合理的医疗费用大大降低，在降低客户负担、保险公司赔付率的同时，也降低了社保的赔付率。所以，医*通系统的实施实际上是建立了一个保户、医疗机构、保险公司和社保之间合作共享的平台，搭建了一座相互信任、相互促进、共同发展的桥梁，促进保险和医疗事业的健康发展，为构建和谐社会做出积极的贡献。