一、原始收费收据(原件1份)；

二、费用明细清单(原件1份)；

三、门诊病历(复印件1份，验原件)；

四、加盖医疗机构公章的住院病历(需到医院病案室复印：入院记录、医嘱单、手术记录、出院记录及相关检查报告单)(复印件1份)；

五、疾病诊断证明书(急诊住院续出具医院急诊证明)(原件1份)；

六、参保人社会保障卡(复印件1份，验原件)；

七、参保人身份证(复印件1份，验原件)；委托他人代办的应当提供代办人身份证(复印件1份，验原件)；

八、参保人银行存折或银行卡（复印件1份，验原件)；

九、《社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表》(原件1份)。