封存病历的步骤如下:
一、提出封存要求。
二、点清病历页数。
三、封存复印件。
发生医疗纠纷后,以下部分病历(主观病历)应当在医患双方在场的情况下封存和启封。
1、病程记录;
2、上级医师查房记录,也记录在病程记录中,包括主治医师、副主任医师及主任医师查房记录,甚至还有医院领导的查房记录;
3、会诊记录;
4、疑难病例讨论记录;
5、死亡病例讨论记录。
一、医生如何应对医疗纠纷
根据《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》法发〔2014〕5号的通知,积极预防和妥善处理医疗纠纷是很重要的。一、严格执行各项医疗规章制度。二、有时间观念。病案书写有很强的时间概念,每种记录要求写明时间,甚至时、分都要进行记录。三、相关技术操作记录要全面。临床上有许多诊断及治疗性的操作,由于病程记录未记载而引发纠纷。四、查房记录要全面。上级医生查房时要做好认真的记录,对于疾病的诊断依据、鉴别诊断、病情分析、相关检查结果的分析、危急值的处理,病情预后预测、治疗方案的调整等都要详细记录在案。五、检查结果分析处理要记录。检查报告结果无分析、无处理,失去及时诊断及早期治疗机会;重要的检验单、报告单丢失,使治疗缺乏依据,导致医方医疗技术及责任问题。六、加强医患沟通避免医疗纠纷。因患者对医学认知所限,加之疾病困扰、因病忧郁、焦虑与恐慌,对病情及治疗方法、转归等认识存在偏差、误解甚至曲解,他们迫切需要掌握与疾病有关的医疗信息,因而医患沟通不可或缺,可以说良好医患沟通是维持医患和谐关系的根本途径。
二、医疗事故鉴定所需要的资料包括哪些
医疗事故鉴定需要提交的资料包括以下这些:(一)住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件;(二)住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件;(三)抢救急危患者,在规定时间内补记的病历资料原件;(四)封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物,或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告;(五)与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者,其病历资料由医疗机构提供;没有在医疗机构建立病历档案的,由患者提供。
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