申诉人：徐某，男，汉族，XX年XX月XX日生，住

XXXXXXXXXXXX，身份证号码：XXXXXXXXXXXX。系朱某某的丈夫。申诉人：朱某，男，汉族，XX年XX月XX日生，住

XXXXXXXXXXXX，身份证号码：XXXXXXXXXXXX。系朱某某的父亲。申诉人：刘某，女，汉族，XX年XX月XX日生，住

XXXXXXXXXXXX，身份证号码：XXXXXXXXXXXX。系朱某某的母亲。申诉人：徐某某，男，汉族，XX年XX月XX日生，住

XXXXXXXXXXXX，身份证号码：XXXXXXXXXXXX。系朱某某与徐某的儿子，法定代理人：徐某。被诉人：佛山市XX区XX厂，住所：

XXXXXXXXXXXX，营业执照：

XXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXXX。经营者：黄某。被诉人：黄某，男，汉族，XX年XX月XX日生，住

XXXXXXXXXXXX，身份证号码：XXXXXXXXXXXX。系佛山市XX区XX厂个体经营人。联系电话：XXXXXXXXXXXX。申诉事项：

1、裁决被诉人向申诉人支付丧葬补助金XXXX元；

2、裁决被诉人向申诉人支付供养亲属抚恤金XXXX元；

3、裁决被诉人向申诉人支付一次性工亡补助金XXXX元；以上金额合计为XXXX元。事实与理由：被诉人佛山市XX区XX厂是从事食品加工的个体工商户，申诉人徐某的妻子朱某某系被诉人的员工。XX年XX月XX日XX时左右，朱某某在工作过程中感到腹痛，被诉人的经营者黄某见朱某某不舒服，就把朱某某送回朱某某租住的出租屋休息。申诉人徐某回家后见朱某某病情不见好转，立即拨打医院急救电话，佛山市XX区XX医院接到求救电话后派员到现场抢救，朱某某经抢救无效后证实身亡。朱某某死亡后，申诉人徐某多次找被诉人的经营者协商处理此事，但被诉人却拒绝给予适当赔偿。后申诉人徐某向劳动部门申请工伤认定，XX年XX月XX日，佛山市XX区劳动和社会保障局对朱某某死亡一事作出认定：结论为视同工伤。工伤认定书出来后，申诉人徐某再次找被申诉人协商，要求其给予适当赔偿，但被申诉人仍然予以拒绝。鉴于此，申诉人根据我国《工伤保险条例》及其他有关法律法规的规定，特向贵委提起劳动仲裁，要求被申诉人赔偿丧葬补助金、供养亲属抚恤金以及一次性工亡补助金共XXXX元，恳请贵委依据事实和法律依法支持申诉人的请求。