美国保险欺诈的历史与现状

美国是世界上保险业最发达的国家之一，2004年其保险费收入达10978亿美元，占世界保险市场份额的三分之一强。但是美国的保险欺诈也相当严重，政府及保险公司投入相当的人力、物力进行治理，以维护保险市场的正常秩序，促进保险业的健康发展。

保险业由于其自身固有的信息不对称性、保险标的复杂性以及保险价值的不确定性使得欺诈易于产生。可以说，保险业的历史有多长，保险欺诈就有多久。据美国反保险欺诈联盟1997年公布的资料显示，在1996年，美国保险欺诈的损失约853亿美元，平均每人326．47美元。另据2001年的一项调查估计，大约30％的财产、意外伤害和健康保险的索赔与欺诈有关，劳工工伤保险约25％涉嫌欺诈；汽车保险中约20％的索赔有欺诈行为。

美国的保险欺诈从20世纪60年代后期开始激增。之所以造成这种局面，是由于随着保险业的发展，保险标的物的种类不断增加，保险责任的范围不断扩大，保险经营日趋复杂，从客观上给欺诈者有可乘之机，法律执行部门往往把主要精力和有限资源放在打击暴力犯罪上，加之缺乏反保险欺诈的立法支持，像夸大和虚报损失进行索赔的“软”保险欺诈行为极少受到起诉，这种状况使得保险欺诈成为低风险、高回报的违法犯罪行为，这在某种程度上助长了欺诈犯罪者的气焰，另一方面，由于保险欺诈调查、起诉的复杂性，加之保险公司在搜集证据方面欠缺经验和投入不足，美国保险公司在早期反保险欺诈中常常在法庭上败诉，此外，从20世纪60年代开始，美国保护消费者权益运动高涨，保险人的保险欺诈调查往往被贴上反消费者权益的标签，保险人对此有所顾忌。一些保险人知难而退，对于带有欺诈倾向的索赔态度暖昧，采取把欺诈造成损失转嫁到消费者头上的消极方式保护自身利益。这导致上世纪80年代美国汽车保险和健康保险等产品的价格飙升，而费率提高又诱使被保险人夸大、虚报损失进行索赔，以便从保险公司获得更多的赔偿，出现了恶性循环的局面。

美国保险欺诈的治理

面对愈演愈烈的保险欺诈和飙升的保险价格，美国政府、保险监管机构、私人和公共机构以及消费者认识到单靠保险人的自身努力是无济于事的，向保险业提供帮助是必要的。从上世纪90年代开始，美国开始对保险欺诈采取强硬对策。

（一）成立反保险欺诈联盟，协调金美的反保险欺诈工作。成立于1993年的反保险欺诈联盟，是一家由政府机构、保险公司、执法机构、学术机构以及消费者组织等发起成立的机构。其宗旨是协助社会各界不遗余力地与保险欺诈作斗争，减少因保险欺诈给消费者、保险人、政府与各类商业组织带来的损失。该组织自成立以来，在多个领域卓有成效地开展工作，取得的成绩令人瞩目。

首先，通过提供一系列反保险欺诈的立法范式，推动各州的反保险欺诈立法，为反保险欺诈提供法律保证。美国保险欺诈犯罪活动一度猖獗的重要原因是保险立法滞后导致对保险欺诈犯罪的打击不力。在20世纪90年代前，各州缺乏对保险欺诈的基本立法，对于保险欺诈定义不清，更不要说建立专门的机构对保险欺诈进行调查、起诉。反保险欺诈联盟成立后，先后提供了一系列的立法范式供各州立法机构参考，比较著名的有保险欺诈法案，保险欺诈局法案，机动车辆承保前审查法案等，这些法案要求相关机构制定反保险欺诈计划，提供反保险欺诈的年度报告：要求保险公司建立特别调查机构，在投保单和索赔单证上增加保险欺诈是犯罪的警示语等方式积极参与反保险欺诈活动。这一系列法案，加强了美国反保险欺诈的基础建设。截止2005年，全美已经有47个州通过了反保险欺诈法案，对保险欺诈给予明确定义，大多数州把某种程度的保险欺诈定为重罪：已经有40个州建立了保险欺诈局，赋予保险欺诈局调查、起诉保险欺诈人的权力。

反保险欺诈联盟通过促进信息交流，成为全美反保险欺诈信息交流中心之一，为反保险欺诈提供信息保证。信息沟通是反保险欺诈的重要基础工作，为了促进和鼓励各成员之间的信息交流，该组织致力于通过立法手段对信息的收集、交流和使用进行规范。在该组织提出的反保险欺诈法案中就有鼓励信息交流与共享的内容，该法案规定保险人有义务向法庭、调查机构或保险监管机构提供有关疑似保险欺诈的信息，同时提供相关信息的保险人有权从信息接受者处获取与该案有关的信息。如果保险人没有履行自己应尽的义务，则保险人在今后要求相关机构返还被欺诈财物时将得不到法律的支持。另外，该法案对于无恶意动机下提供保险欺诈信息的个人或机构赋予民事豁免权，以防保险欺诈信息提供者被以诽谤、中伤或侵犯名誉权为由受到起诉，以解除信息提供者的后顾之忧，鼓励信息提供者积极提供信息。

反保险欺诈联盟还通过对保险欺诈的深入研究，从技术上对反保险欺诈指导，为反保险欺诈提供技术保证。该组织不仅致力于保险欺诈的信息收集与交流，而且组织专家进行研究。反保险欺诈联盟每年公开发表年度报告，对保险欺诈产生的原因、后果以及保险欺诈的形式与表现进行评估，得出权威性的、基于实际数据研究产生的结论。另外，还出版各州反保险欺诈局报告，详细披露各州反保险欺诈局相关数据，如人员配备、职能、预算、接收相关保险欺诈线索的数量、调查数量、起诉数量、定罪情况以及挽回损失的数量等大量数据资料。除此之外，还定期不定期地公布研究报告，向公众、保险人或相关执法机构介绍反保险欺诈技术方面的最新进展或新发现，发布保险欺诈警报等。

（二）建立保险公司特别调查机构，州保险欺诈局和全美保险欺诈犯罪署，专门进行保险欺诈调查与起诉工作，为反保险欺诈提供组织保证，

美国大多数州通过立法要求保险公司设立特别调查机构，特别调查机构一般由保险从业人员、退休警察、医生、侦探等组成。特别调查机构一般对公司业务部门提交的可疑投保和索赔进行调查，发现重要欺诈线索的则需移交到州保险欺诈局。当然，也有些州不要求保险公司设立特别调查机构，可由保险公司与外部调查机构合作，把调查任务分包给专业调查机构。实际上，保险公司的特别调查成为美国反保险欺诈的重要防线。

州保险欺诈局的设立可以追朔到1945年北卡罗来纳州设立的第一家保险欺诈局，但是直到1992年，美国只有10个州设立了保险欺诈局。1993年CAW成立后，致力于推动各州保险欺诈局的建立，并制定了州保险欺诈局法案范式供各州立法机构参考，截止到2005年，全国总共有40个州建立了州保险欺诈局，其中12个州还建立了专门调查劳工赔偿欺诈的劳工工伤调查局。州保险欺诈局属于官方组织，经费来源纳入州一级预算。由于各州立法差异，其设立方式与权限亦有差异。在目前的40个保险欺诈局中，有28个设立在州保险监管机构；6个设立在州总检察长办公室，4个设立在州警察局11个设立在州律师办公室，还有1个作为独立的机构。就权限而言，28个州拥有相当于警察的权力；18个州有罚款枧18个州分配有检察官（可以直接起诉）。2003年35个州保险欺诈局的总预算为1．17亿美元，配备1331名工作人员。州保险欺诈局的调查对象是保险公司、政府、执法机构移交过来的疑似欺诈案，以及本局举报热线收到的举报。一般情况下，保险欺诈局收到举报材料后，首先对举报材料进行筛选，根据举报材料的质量、估计涉案金额大小决定是否公开调查。如果公开调查后收集到足够证据，则提交检察官起诉。2002年；各州保险欺诈局总共收到99000件疑案线索，公开调查约33000件，其中约4800件受到起诉，2535件被定罪，挽回欺诈者诈骗的金额约7050万美元。

总部设在芝加哥的全美保险欺诈犯罪署是一家专门致力于打击保险欺诈和机动车辆盗窃犯罪的非赢利性组织，具有100多年的历史；它是由前全国汽车盗窃署和保险犯罪预防学会于1992年合并成立的。该组织成员由全美1000多家财产与意外保险公司、劳工赔偿保险机构、相互保险公司、汽车租赁公司、汽车停车场以及公共运输管理部门组成，该组织成立的主要宗旨是为保险公司的调查机构和执法机构提供信息服务，接受保险人或消费者的委托对疑似保险欺诈进行调查；为保险调查机构提供培训；对保险欺诈进行预警等。该组织拥有300多名经验丰富的专业人士组成的调查队伍除了直接调查保险欺诈外，他们还协助执法机构、技术专家、政府官员、起诉人以及国际组织打击保险欺诈犯罪。

（三）充分利用市场机制打击保险欺诈。除NICB、SIU和州保险欺诈局直接从事保险调查外，在美国还存在大量的商务调查公司从事保险欺诈调查业务。他们接受客户委托，就具体的疑案展开调查，收集证据，收取一定的调查费用。成立于1989年的MJM是目前全美最大的保险调查公司，业务包括保险赔付的调查、对保险公司特别调查部进行培训、接受咨询以及出售反欺诈软件等。这些专业调查机构在市场机制的作用下高效运转，成为继NICB、SIU和州保险欺诈局之外的一支重要的反欺诈力量。

（四）提高社会公众反保险欺诈意识和识别保险欺诈的能力。美国非常重视培养和提高公众的反保险欺诈意识和能力。首先是通过各种媒体让公众了解保险欺诈活动给社会带来的危害。如反保险欺诈联盟定期把保险欺诈的典型案例刊登在华尔街日报、纽约时报、商业周刊、美国新闻与世界报道、今日美国、福布斯、财富等全美最有影响的报纸和期刊上，美国的一些著名广播公司在黄金档节目中都曾播出过保险欺诈案例；如CBS著名的访谈节目《六十分钟》，NBC的《今日脱口秀》，ABC、CBS、NBC和CNN黄金时段的新闻节目中都曾对保险欺诈问题进行过深度报道。有关组织还通过公益广告建立专业网站I举办专家讲座，张贴招贴画，放映影像资料，发放印有反保险欺诈宣传口号的小饰物、小礼物、小册子，在投保单和索赔单证上印制“保险欺诈是严重犯罪”的警示标志，在中小学教学内容中增加反保险欺诈内容等方式把反保险欺诈宣传，提高公众反保险欺诈意识和能力融入日常生活中。此外，有关机构定期或不定期向社会公众发布保险欺诈新动态、新特点以及识别假保单方法，提高公众的识别能力。

（五）重视反保险欺诈专业人才的训练。美国的保险欺诈犯罪主要来自白领阶层，是白领阶层仅次于偷逃税的第二大犯罪领域，他们大多受过良好的教育，不少人从事各种专业技术工作。随着近年来美国加大对保险欺诈犯罪的打击力度，保险欺诈更加隐蔽。保险欺诈犯罪呈现出高科技化、高智商化、专业化、网络化、国际化的新特点，这就使得打击保险欺诈活动更加复杂化。它要求反保险欺诈人员不仅要有热情，更要有过硬的反欺诈的技能，这使得美国反保险欺诈向专业化方向发展，从保险欺诈的识别、调查、起诉、定罪等各个环节均需要有娴熟技能的反保险欺诈专业人土才能胜任。为了培养反保险欺诈的专业人才，美国主要从加强对从业人员进行培训人手，提高他们的反欺诈能力。例如，NICB和CAW利用其在反保险欺诈领域积累的丰富经验和拥有众多的反保险欺诈专家的优势，设有专门的培训机构，为保险公司、执法机构培养专业的反保险欺诈人才。美国的保险从业人员的继续教育中设有专门的反保险欺诈教程，帮助保险从业人员提高识别欺诈性投保和欺诈性索赔的能力，把好反保险欺诈的第一道防线。

（六）重视新技术在反保险欺诈中的运用。伴随着信息技术的发展，信息技术在反保险欺诈中运用越来越广泛，成为反保险欺诈的有效武器。美国保险索赔数据库已经成为保险欺诈调查中最有运用价值的工具。例如，美国保险服务办公室推出的名为“索赔搜索”数据库系统，运用了数据挖掘程序，目前已经成为世界上最大的保险索赔综合性数据库。全国保险欺诈犯罪署也已经开发出名为“预见知道”数据库系统。该数据库系统收集和分析有关信息并把它传送给保险人和执法机构用于侦查、调查和预防保险欺诈犯罪。在2005年，美国：路易斯安那等州遭受“卡特里娜”飓风的重创，保险损失惊人。全国保险欺诈犯罪署课派遣了专家小组至受灾各州，在路易斯安那州的相关部门配合下；对在飓风中受损保险车辆和船泊进行调查，并创建了一个专门的数据库。在事故中受损的机动车辆识别号码（VINs）和船壳识别号码（HINs）都收人数据库中供查询，通过这种方式有力地扼制利用巨灾事件进行保险欺诈的倾向。

美国保险欺诈防治对我国的启示

我国自1979年恢复保险业务以来，保险业快速发展，2005年，保费收入达到4927亿元，保费收人世界排名第11位。随着我国保险业的发展，保险公司业务范围不断扩大，保险欺诈活动也日益频繁，大有蔓延之势。有资料显示，在上世纪80年代末期，诈骗犯罪中涉及保险欺诈的仅占2％左右，到1994年底，这类案件上升到60％左右，到2000年，则升至9．1％．在我国，尤以车险市场与健康险市场的欺诈行为最为突出。多个城市的保守估计，目前约有20％的车险赔款属于欺诈，北京市的各财产保险公司在2000年2003年的四年间，骗赔造成的保险损失约有13亿元。这种状况如果任其发展，将会严重阻碍我国保险业的健康发展，必须引起高度重视，未雨绸缪，采取切实有效的措施预防和扼制保险欺诈在我国的蔓延。

（一）加强对保险欺诈问曰的研究。由于保险欺诈一般较为隐蔽，公开的资料难以收集，因此对于保险欺诈行为所产生的损失和影响较难以进行评估。我国目前还缺乏对保险欺诈问题的系统研究，这在一定程度上影响到决策。因此，当务之急是开展对我国的保险欺诈问题进行深入系统的研究，建议由中国保监会牵头，联