住院患者请假条范文格式模板
时间:2023-12-16 04:12:57 485人看过 来源:法律编辑整理

患者姓名:性别:年龄:岁(月、天)床号:住院号:

诊断:

原因请假离院,具体时间:年月日时分开始致年月日时分结束,患者必须在请假时间结束后准时到院,请假期间患者出现病情变化、意外伤害以及其他情形的,其后果自负,院方均不承担任何责任。

患者及家属签名:

当班医师签名:

当班护士签名:

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