呼伦贝尔市城乡居民基本医疗保险实施办法

第三章医疗保险待遇

第十三条严格执行内蒙古自治区统一的基本医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。呼伦贝尔市人力资源和社会保障行政部门按照国家、自治区和呼伦贝尔市有关规定确定城乡居民医保支付范围、支付比例、最高支付限额。引导居民在基层就医、合理就医和应用蒙中医药适宜技术。对牧区配备“健康小药箱”，予以保障。

第十四条建立健全城乡居民统一的大病保险制度，逐步提高筹资标准，通过政府购买商业保险服务的方式，提高待遇水平，建立多层次保障体系，切实减轻参保居民的大病医疗费用负担。

第十五条特殊人群在政策范围内住院或门诊发生的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险(包括商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式)支付后，剩余部分仍无力支付的，由所在旗市(区)人民政府通过医疗救助给予适当补助。

第十六条建立城乡居民医疗保险门诊统筹制度，根据基金总量合理确定门诊就医人数占比、起付标准、支付比例以及最高支付限额等指标。

第十七条贯彻落实自治区医疗保险住院统筹政策，建立缴费标准与待遇水平相适应的动态调整机制，制定与呼伦贝尔市经济社会发展相适应的医疗保险待遇标准，严格控制目录外费用，积极推行分级诊疗管理，引导城乡居民在基层医疗机构就医就诊。

第十八条接受医疗服务专项资金补助的参保人员，医疗机构减免费用的剩余部分，由城乡居民医保基金按规定支付。

第十九条下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:

(一)基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准之外的医疗费用;

(二)应当由工伤保险基金支付的;

(三)应当由第三人负担的;

(四)应当由公共卫生负担的;

(五)在境外就医的。

第四章医保管理和经办服务

第二十条呼伦贝尔市医疗保险局负责全市城乡居民基本医疗保险的业务指导和监督管理工作。

第二十一条市本级、旗市(区)医疗保险经办机构应当按照方便就医，布局合理、技术适宜、公平竞争的原则，确定城乡居民医保定点医疗机构。

第二十二条开展支付方式改革，全面推行总额预算付费管理下的按病种付费、按人头付费、按床日付费等支付方式改革，引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为，推行经办机构与协议管理的医疗机构开展谈判协商，建立风险分担和激励约束机制。

第二十三条城乡居民医保经办机构对定点医疗机构进行协议管理。定点医疗机构应当严格按照协议要求提供基本医疗服务，推行医保医师制度，通过对医保医师的服务考核评价，建立医保医师服务诚信档案，严格执行临床技术操作规范，严格控制医药费用，做到合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费。

第二十四条定点医疗机构应设置宣传栏与公示栏，宣传医疗保险政策，公示就诊及支付流程，公示城乡居民医保报销药品目录、诊疗项目、报销目录及其价格等，公开除涉及个人隐私外的有关医疗费用的报销范围、比例、条件和程序。

第二十五条定点医疗机构设置专门机构或者配备专职人员，负责监督管理城乡居民医疗保险政策制度执行，解答参保人员咨询，上报相关医疗服务信息，提供审核稽查所需的病历及相关资料。

第二十六条各级医疗保险经办机构对定点医疗机构提供的基本医疗服务和收费情况进行定期考核。

第二十七条整合城乡居民医保信息网络和数据资源，按照“标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸”的原则，建立全市统一的城乡居民医保信息系统，形成覆盖全市各旗市(区)、苏木乡镇(街道办事处)、嘎查村(社区)的服务网络，做好城乡居民医保信息系统与大病保险、协议管理的医药机构等信息管理平台的互联互通，逐步实现“一站式”信息交换和直接结算，各级财政部门对经办机构的信息网络工程的正常运行给予经费保障。

第五章监督管理

第二十八条各级人大、政协、纪检监察部门加强对城乡居民医保工作的监督。各级人民政府应当将城乡居民医保工作纳入年度工作考核目标。

第二十九条政府各部门要加强沟通联系，实现信息互通、资源共享，并按照各自职责协同实施本办法。

(一)人力资源和社会保障行政部门负责全市城乡居民医保工作的综合管理和组织实施工作;

(二)卫计部门负责加强基层医疗卫生机构能力建设，指导定点医疗机构做好医疗服务工作，负责做好医药卫生体制改革相关事项的协调和衔接工作;

(三)发改部门负责做好定点医疗机构医疗服务收费的监督管理工作;

(四)教育部门负责本市范围内各类高等院校本专科学生、研究生及各类中学(含职业高中、技工学校)、普通小学、特殊教育学校在册学生、托幼机构的在园幼儿的参保工作;

(五)公安部门负责居民基本医疗保险参保人员户籍和个人身份认定工作;

(六)民政、残疾人联合会和扶贫办负责组织特殊群体享受政府缴费补助的身份确认及相关待遇的补助落实工作;

(七)财政部门负责政府补助资金的筹集和基金财政专户的监督管理工作;

(八)监察和审计部门负责对城乡居民医保基金的使用和管理进行违规问题的查处和审计监督;

(九)食药、市场监管部门负责协调做好定点医疗机构、定点零售药店医保药品的监督管理工作;

(十)地税部门负责对城乡居民医保费的征收管理工作，监督管理居民医保费安全入户。

第三十条城乡居民医疗保险相关政策应当列为各级政府信息公开，村、居委会政务公开和定点医疗机构院务公开的内容，定期主动发布、公示，接受社会监督。