案由

案号

（）刑字第号

被告人或者上诉人的姓名

开庭日期

年月日

合议庭（独任审判员）提请院长决定提交审判委员会讨论的理由：

审判长（或独任审判员）签字：

年月日

院长意见：

签字：

年月日

备注：

附：

一、本样式系根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百四十九条规定制订，供各级人民法院对开庭审理并且评议(或者独任审判)后，合议庭(或者独任审判员)认为难以作出决定的疑难、复杂、重大的案件，提请院长(或者主管副院长)决定提交审判委员会讨论时使用。

二、本样式为填充式，一案一表，由合议庭审判长根据合议庭评议的意见(或者独任审判员的意见)填写，并报请院长(或者主管副院长)决定。