编号：_________

单位名称

登记证号

姓名

性别

民族

像

片

政治面貌

文化程度

出生日期

身份证号

职务

技术职称

户口所在地

家庭住址

邮编

电话

人事关系所在单位

电话

本人简历

何年月至何年月

在何地区何单位

任（兼）何职

法定代表人身份证复印件粘贴处

本人意见：

年月日

本人签字：

年月日

人事关系所在单位意见

兹证明___________同志具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚，经正式任命（选举、聘任）拟在___________________担任_____________职务，根据章程代表民办非企业单位（法人）行使职权。

特此证明。

盖章

年月日

民办非企业单位意见

盖章

年月日

备注

注：新成立民办非企业单位不填“民办非企业单位意见”栏，民办非企业单位变更法定代表人的填写此栏。

中华人民共和国民政部监制