工伤认定申请表中的申请项目可根据自身实际情况填写

填写说明：

<1。用钢笔或签字笔填写，字体工整清晰

2。申请人为用人单位的，应当在申请人主页上加盖用人单位公章。在诊断时间一栏，按职业病诊断时间填写职业病患者；如有伤亡，应按初步诊断时间填写

事故发生的时间、地点、当时从事的工作、受伤原因、受伤部位和程度。职业病患者应填写单位、危害作业、起止时间、诊断结果。申请工伤认定时，应当提交受伤职工的身份证；职工受伤时医疗机构出具的第一份诊断证明，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明（或者职业病诊断鉴定证明）；有下列情形之一的，劳动者受伤或者被诊断患有职业病时，与用人单位签订的劳动合同或者劳动人事关系的其他证据，应分别提交相应的证据：

（1）员工死亡时，应提交死亡证明

（2）在工作时间和工作场所，因执行职务遭受暴力或者其他事故伤害的，应当提交公安部门的证明或者其他有关证明。

（3）因工负伤或者因事故下落不明的，非本人主要责任的交通事故或者上下班途中发生城市轨道交通、客运轮渡、火车事故造成伤害的，应当提交公安部门或者有关部门的证明，疾病猝死或者抢救无效，应当在48小时内提交公安机关交通管理部门或者其他有关部门的证明，在抢险救灾等维护国家利益和社会公共利益的活动中受伤的，应当提交医疗机构的抢救证明，退伍军人因战争或者因公致残，旧伤复发的，应当提交民政部门或者其他有关部门的证明，革命伤残军人证明和劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认书提交