()字第号

申请人：______________________________

被申请人：_____________________________

第三人：______________________________

申请人因对被申请人作出的______________________________________________________具体行政行为不服向本机关申请行政复议。因本案情况复杂，根据《中华人民共和国行政复议法》第三十一条的规定，本机关决定延长复议期限至____年____月____日。

复议机关____(盖章)

___年___月___日

注：申请人为公民的，应当写明姓名、年龄、性别、住址、电话号码、邮政编码;申请人为法人或者其他组织的，应当写明名称(全称)、地址、电话号码、邮政编码、法定代表人姓名、职务。.....。